小餐飲小食雜店食品經營登記證延續申請表1 小食雜

一、基本信息

1. 經營者名稱：__

1. 統一社會信用代碼（或身份證號）：__

1. 經營場所地址：__

1. 原食品經營登記證編號：__

1. 原登記證有效期：自_年月日 至 年月_日

1. 聯系人： 聯系電話：

二、延續申請事項

本經營者因原《小餐飲小食雜店食品經營登記證》有效期屆滿，現申請延續，并承諾繼續符合小餐飲或小食雜店的經營條件，遵守食品安全法律法規，保證食品安全。

申請延續的經營項目（請在對應項打√）：

□ 小餐飲（經營面積≤50㎡，提供即時加工制作、商業銷售及服務性勞動的小餐館、小吃店、飲品店等）

□ 小食雜（經營面積≤50㎡，主要銷售預包裝食品、散裝食品、食用農產品等的小食雜店）

三、提交材料清單

1. 《小餐飲小食雜店食品經營登記延續申請表》（本表）；

1. 原《小餐飲小食雜店食品經營登記證》正本、副本；

1. 營業執照復印件（或主體資格證明）；

1. 經營者身份證明復印件（委托代辦還需提交委托書及代辦人身份證明）；

1. 經營場所合法使用證明（如產權證、租賃合同復印件）；

1. 從業人員有效健康證明復印件；

1. 食品安全管理制度（延續經營可申請沿用原制度）；

1. 法律法規規定的其他材料。

四、經營者承諾

本人（單位）保證以上填寫內容及所提交材料真實、合法、有效。如有虛假，愿承擔相應法律責任及由此產生的一切后果。

經營者（簽名或蓋章）：__

日期：_年月_日

五、受理與審核意見（以下由受理部門填寫）

1. 材料初審情況：□齊全 □需補正：

1. 現場核查意見（如需）：

核查人員簽名：、

核查日期：_年月_日

核查結論：□符合 □需整改：

1. 審核意見：□準予延續 □不予延續

理由：__

審核人簽名：__

審核日期：_年月_日

1. 登記證編號（延續后）：

1. 延續后有效期：自_年月日 至 年月_日

六、備注

1. 本表一式兩份，受理部門和經營者各執一份。

1. 請在原登記證有效期屆滿30日前提出延續申請；逾期提出且原登記證已失效的，應當按照新辦登記重新申請。

1. 延續申請不收取費用。